Déclaration de personne lésée

Annexe 4, COL 05/2009 (version révisée le 20 décembre 2012)

DECLARATION DE PERSONNE LESEE

Ce document doit :

• soit être remis au secrétariat du parquet à l’adresse suivante.... ; (voir l’adresse du parquet concerné)
• soit être envoyé par lettre recommandée au secrétariat du parquet à la même
• adresse ;
• soit être remis au bureau de police.

Vous pouvez effectuer cette démarche en personne ou par l’intermédiaire de votre avocat.

Je déclare être personne lésée dans le cadre du dossier dont le numéro de pv est le
suivant : ...................................... (pour le numéro de pv, voir votre attestation de
dépôt de plainte)

1. Mon identité :

Nom : ....................................................................................................
Prénom(s) : .............................................................................................
Lieu et date de naissance : ........................................................................
Domicile : ..............................................................................................
N° de régistre national : .............................................................................
Intervenant en qualité de représentant légal de : .............................................
(dans ce cas, précisez cette qualité : ...........................................................)

2. Les faits pour lesquels je déclare être lésé(e) sont les suivants :

Lieu des faits : ........................................................................................
Date des faits : .......................................................................................
Personne(s) ayant occasionné le dommage : ................................................
Nature de l’infraction : ..............................................................................

3. Le dommage que je subis est de nature (copie de pièces justificatives éventuelles à joindre)

• corporelle : .........................................................................................
• matérielle : ..........................................................................................
• autre, à savoir : ....................................................................................
• absence de dommage :
  .........................................................................

4. (à compléter uniquement si la mention “absence de dommage“ a été cochée ci-dessus) :

L’intérêt personnel à me présenter comme personne lésée est le suivant :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..........................................................................................................

Je souhaite que cette déclaration soit jointe au dossier après que le parquet en ait dressé acte et, qu’en conséquence, je sois informé(e) de la décision que le procureur du Roi prendra à la 1fin de l’enquête. Je serai également averti(e) du déroulement de ce dossier, notamment de la mise à l’instruction et des fixations qui interviendront devant les juridictions d’instruction et de jugement. Je sais en outre qu’il m’est possible de faire joindre au dossier tout document que j’estime utile.

Fait à...................................... le...................................

(Signature)