Demande d’accès indirect à des données personnelles détenues par la police à la CPVP

Modèle repris du site de la CPVP,

Nom, Prénom........................
Adresse...............................
(Téléphone)..........................
(e-mail)................................

Commission pour la protection de la vie privée(CPVP)
Rue de la Presse, 35
1000 BRUXELLES

Concerne : demande d’accès indirect à mes données à caractère personnel

lieu et date

Madame, Monsieur,

L’article 13 de la loi vie privée stipule que je ne peux consulter les données éventuellement traitées par certains responsables de traitement que par l’intermédiaire de la Commission de la protection de la vie privée (CPVP). Par la présente, je souhaite donc que la Commission exerce mon droit d’accès afin qu’elle procède aux vérifications nécessaires et qu’elle puisse me garantir la légalité d’un éventuel traitement de données qui me concernerait.

La loi vie privée et l’arrêté royal du 13 février 2001 habilitent par ailleurs la Commission à fournir à la personne concernée, le cas échéant et après avis du service de police concerné, toute autre information qu’elle estime appropriée lorsque les données sont traitées en vue d’un contrôle d’identité.

Conformément à l’article 37 de l’Arrêté royal portant exécution de la loi vie privée, je vous fournis aussi les renseignements suivants :

• tous les éléments pertinents qui justifient la demande d’accès indirect (p. ex. la na-
  ture des données, les circonstances du traitement des données, les raisons pour les-
  quelles vous voulez prendre connaissance de vos données, une éventuelle contestation ou rectification des données) :
  ......................................................................................................
  ...................................................
  ......................................................................................................
  ...................................................
  ......................................................................................................
  ................................................
  ......................................................................................................
  .......................................
• ma date de naissance :.....................................
• ma nationalité : .........................................
• Base(s) de données où je souhaite que la Commission exerce mon droit d’accès (p.ex, BNG, SIS, etc) .............................................................................

Enfin, je joins la copie de ma carte d’identité, de mon passeport ou du document qui
en tient lieu.

A défaut des éléments mentionnés précédemment, ma demande pourra être considérée comme irrecevable conformément à l’article 39 de l’Arrêté royal portant exécution de la Loi vie privée.

Signature

Annexe : copie de la preuve de mon identité (carte d’identité, passeport ou tout document qui en tient lieu